自由人の独り言

思いつくまま気まま日記

ヒューマンエラー

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2018年7月18日

3本のピトー管カバーを外すのを忘れたままブリスベン空港を離陸したマレーシア航空 A330-300 MH134。

当然AIRSPEEDがちゃんと表示されないので離陸直後に緊急事態宣言、なんとか無事ブリスベン空港に戻ることができた。

人間は誰もがいつかは必ずミス(ヒューマンエラー)をする存在だけど、見事にいくつもヒューマンエラーのチェーンがつながってしまった。

そうならないように細心の注意を払って仕事しているんだろうけど、会社によっては認識にだいぶ差はあるんだろう。

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1971年7月30日

パンアメリカン航空 845便 SFO-HND B747

サンフランシスコ空港、当初RWY28Lで離陸するデータを計算していたところRWY CLOSED ということで急遽短い(8500FEET,2600m)RWY01Rを使用して離陸した。離陸滑走距離がたりなくて、上昇しきれず障害物に衝突・乗客2名負傷、ランディングギアの他一部機体損傷しながらもなんとか生還。当時のビデオ映像が生々しい。

長距離路線の超大型機が離陸RWY変わったときにTAKEOFF DATAを計算し直さないで離陸するのか?って大いに疑問だけど、運航管理者が特に関わるところなので他人事に感じられない。

昔の事例だからといってないがしろにしないで、現役の人たちにはこのような事態と隣り合わせて働いているということを肝に銘じてほしい。